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Agnieszka Owczarczyk-Saczonek, Natalia Zdanowska, Ewa Wygonowska, Waldemar Placek Département de dermatologie, maladies sexuellement transmissibles et immunologie clinique, universités Warmia et Mazury à Olsztyn, Pologne Université de Warmie et Mazurie, Olsztyn, Pologne.Wojska Polskiego 30, Olsztyn, 10-229, PolishTel +48 89 6786670 Fax +48 89 6786641 Email [email protected] Résumé : L'acide hyaluronique (HA) est un glycosaminoglycane, un composant naturel de la matrice extracellulaire.La même structure de la molécule dans tous les organismes est son principal avantage car elle a le moins de possibilité de se transformer en immunogénicité.Par conséquent, en raison de sa biocompatibilité et de sa stabilité au site d'implantation, c'est la formulation idéale la plus proche à utiliser comme charge.Cet article comprend une discussion sur le mécanisme sous-jacent de la réponse immunitaire indésirable de l'HA, ainsi que sur le mécanisme de réponse après la vaccination contre le SRAS-CoV-2.Selon la littérature, nous avons essayé de systématiser la réponse immunitaire indésirable avec des manifestations systémiques dans l'HA.La survenue de réactions imprévisibles à l'acide hyaluronique indique qu'elles ne peuvent être considérées comme neutres ou non allergènes.Les modifications de la structure chimique de l'HA, des additifs et de la tendance individuelle des patients peuvent être à l'origine de réactions imprévisibles, entraînant de graves conséquences pour la santé.Les préparations d'origine inconnue, mal purifiées ou contenant de l'ADN bactérien sont particulièrement dangereuses.Par conséquent, le suivi à long terme des patients et la sélection de préparations approuvées par la FDA ou l'EMA sont très importants.Souvent, les patients ne connaissent pas les conséquences d'opérations moins coûteuses effectuées par des personnes sans connaissances appropriées utilisant des produits non enregistrés. Le public doit donc être éduqué et des lois et réglementations doivent être introduites.Mots-clés : Acide hyaluronique, produits de comblement, inflammation retardée, syndrome auto-immun/auto-inflammatoire induit par l'adjuvant, SARS-CoV-2
L'acide hyaluronique (HA) est un glycosaminoglycane, un composant naturel de la matrice extracellulaire.Il est produit par les fibroblastes dermiques, les cellules synoviales, les cellules endothéliales, les cellules musculaires lisses, les cellules adventices et les ovocytes et libéré dans l'espace extracellulaire environnant.1,2 La même structure de molécules dans tous les organismes est son principal avantage, qui est associé au plus petit risque d'immunogénicité.La biocompatibilité et la stabilité du site d'implantation en font un choix presque idéal pour toute la série de produits de comblement.En raison de l'expansion mécanique du tissu après injection et de l'activation ultérieure des fibroblastes cutanés, il présente l'avantage significatif de pouvoir stimuler la production de nouveau collagène.2-4 L'acide hyaluronique est hautement hydrophile, possède les caractéristiques particulières de liaison des molécules d'eau (plus de 1000 fois son propre poids) et forme une conformation étendue avec un volume énorme par rapport au poids.Il peut également former de la condensation même à de très faibles concentrations.colle.Il provoque une hydratation rapide des tissus et augmente le volume de la peau.3,5,6 De plus, l'hydratation de la peau et le potentiel antioxydant de l'acide hyaluronique peuvent favoriser la régénération des cellules cutanées et stimuler la production de collagène.5
Au fil des ans, il a été observé que la popularité des procédures cosmétiques utilisant des substances telles que l'AH n'a cessé d'augmenter.Selon les données de l'International Society of Aesthetic Plastic Surgery (ISAPS), plus de 4,3 millions d'interventions esthétiques ont été réalisées à l'aide d'HA en 2019, soit une augmentation de 15,7 % par rapport à 2018. L'American Society of Dermatology (ASDS) rapporte que les dermatologues ont effectué 2,7 millions d'injections de comblement dermique en 2019. 8 La mise en œuvre de telles procédures devient une forme d'activité rémunérée très rentable.Par conséquent, en raison de l'absence de lois et de réglementations dans de nombreux pays/régions, de plus en plus de personnes fournissent de tels services, généralement sans formation ou qualifications adéquates.De plus, il existe des formulations compétitives sur le marché.Ils peuvent être moins chers, de qualité inférieure et n'ont pas été approuvés par la FDA ou l'EMA, ce qui est un facteur de risque pour le développement de nouveaux types d'effets indésirables.Selon une étude menée en Belgique, la plupart des 14 échantillons suspects illégaux testés contenaient beaucoup moins de produits que spécifié sur l'emballage.9 De nombreux pays ont des zones grises de procédures cosmétiques illégales.De plus, ces procédures ne sont pas enregistrées et aucun impôt à payer n'est payé.
Par conséquent, il existe de nombreux rapports d'événements indésirables dans la littérature.Ces événements indésirables entraînent généralement des problèmes considérables de diagnostic et de traitement et des conséquences imprévisibles pour les patients.7,8 L'hypersensibilité à l'acide hyaluronique est particulièrement importante.La pathogenèse de certaines réactions n'a pas été entièrement élucidée, de sorte que la terminologie dans la littérature n'est pas uniforme et de nombreux consensus sur la prise en charge des complications n'ont pas encore inclus de telles réactions.10,11
Cet article inclut des données issues de la revue de la littérature.Identifiez les articles d'évaluation en recherchant dans PubMed à l'aide des expressions suivantes : acide hyaluronique, charges et effets secondaires.La recherche se poursuit jusqu'au 30 mars 2021. Trouvé 105 articles et analysé 42 d'entre eux.
L'acide hyaluronique n'est pas spécifique à un organe ou à une espèce, on peut donc supposer qu'il ne provoque pas de réactions allergiques.12 Cependant, il est important de rappeler que le produit injecté comprend également des additifs et que l'acide hyaluronique est obtenu par biosynthèse bactérienne.
Il a également été démontré que les propensions individuelles peuvent entraîner un risque d'effets indésirables retardés à médiation immunitaire associés aux produits de comblement cutané chez les patients porteurs des haplotypes HLA-B*08 et DR1*03.Cette combinaison de sous-types HLA est associée à une multiplication par près de quatre de la probabilité d'effets indésirables (OR 3,79).13
L'acide hyaluronique existe sous forme de multiparticules, sa conception est simple, mais c'est une biomolécule multifonctionnelle.La taille de l'HA affecte l'effet inverse : elle peut avoir des propriétés pro-inflammatoires ou anti-inflammatoires, favoriser ou inhiber la migration cellulaire, et activer ou stopper la division et la différenciation cellulaire.14-16 Malheureusement, il n'y a pas de consensus sur la scission de l'AH.Terme désignant la taille moléculaire.14,16,17
Lors de l'utilisation de produits HMW-HA, il convient de rappeler que l'hyaluronidase naturelle déclenche sa dégradation et favorise la formation de LMW-HA.HYAL2 (ancré sur la membrane cellulaire) clive l'HA de haut poids moléculaire (>1 MDa) en fragments de 20 kDa.De plus, si l'hypersensibilité à l'HA commence, l'inflammation favorisera sa dégradation supplémentaire (Figure 1).
Dans le cas des produits HA, il peut y avoir quelques différences dans la définition de la taille moléculaire.Par exemple, pour un groupe de produits Juvederm (Allergan), les molécules> 500 kDa sont considérées comme LMW-HA et> 5000 kDa - HMW-HA.Cela affectera l'amélioration de la sécurité des produits.18
Dans certains cas, l'AH de faible poids moléculaire (LMW) peut provoquer une hypersensibilité 14 (Figure 2).Il est considéré comme une molécule pro-inflammatoire.Il est abondamment présent dans les sites de catabolisme tissulaire actif, par exemple, après une blessure, il déclenche une inflammation en affectant les récepteurs de type Toll (TLR2, TLR4).14-16,19 De cette manière, LMW-HA favorise l'activation et la maturation des cellules dendritiques (DC) et stimule divers types de cellules pour produire des cytokines pro-inflammatoires, telles que IL-1β, IL-6, IL-12 , TNF-α et TGF-β, contrôle l'expression des chimiokines et la migration cellulaire.14,17,20 LMW-HA peut agir comme un modèle moléculaire lié au danger (DAMP) pour initier des mécanismes immunitaires innés, similaires aux protéines bactériennes ou aux protéines de choc thermique.14,21 CD44 sert de forme de reconnaissance de modèle de récepteur pour LMW-HA.Il existe à la surface de toutes les cellules humaines et peut interagir avec d'autres ligands tels que l'ostéopontine, le collagène et les métalloprotéinases matricielles (MMP).14,16,17.
Après la disparition de l'inflammation et l'élimination des restes du tissu endommagé par les macrophages, la molécule LMW-HA est éliminée par endocytose dépendante de CD44.En revanche, l'inflammation chronique est associée à une augmentation de la quantité de LMW-HA, de sorte qu'ils peuvent être considérés comme des biocapteurs naturels de l'état d'intégrité des tissus.14,20,22,23 Le rôle du récepteur CD44 de HA a été démontré dans des études sur la régulation de l'inflammation dans des conditions in vivo.Dans les modèles murins de dermatite atopique, le traitement anti-CD44 inhibe le développement d'affections telles que l'arthrite induite par le collagène ou les lésions cutanées.vingt-quatre
L'AH de poids moléculaire élevé (HMW) est courant dans les tissus intacts.Il inhibe la production de médiateurs pro-inflammatoires (IL-1β, IL-8, IL-17, TNF-α, métalloprotéinases), réduit l'expression des TLR et régule l'angiogenèse.14,19 HMW-HA affecte également la fonction des macrophages responsables de la régulation en stimulant leur activité anti-inflammatoire pour améliorer l'inflammation locale.15,24,25
La quantité totale d'acide hyaluronique chez une personne pesant 70 kg est d'environ 15 grammes et son taux de renouvellement moyen est de 5 grammes par jour.Environ 50% de l'acide hyaluronique dans le corps humain est concentré dans la peau.Sa demi-vie est de 24 à 48 heures.22,26 Par conséquent, la demi-vie de l'AH naturel non modifié avant qu'il ne soit rapidement clivé par la hyaluronidase, les enzymes tissulaires naturelles et les espèces réactives de l'oxygène n'est que d'environ 12 heures.27,28 La chaîne HA a été développée pour étendre sa stabilité et produire des molécules plus grosses et plus stables, avec un temps de séjour plus long dans le tissu (environ plusieurs mois), et avec des propriétés de biocompatibilité et de remplissage viscoélastique similaires.28 La réticulation implique une proportion plus élevée de HA combiné avec des molécules de faible poids moléculaire et une proportion plus faible de HA de haut poids moléculaire.Cette modification modifie la conformation naturelle de la molécule HA et peut affecter son immunogénicité.18
La réticulation implique principalement la réticulation de polymères pour former des liaisons covalentes, comprenant principalement des squelettes (-COOH) et/ou hydroxyle (-OH).Certains composés peuvent favoriser la réticulation, comme le 1,4-butanediol diglycidyl éther (BDDE) (Juvederm, Restylane, Princess), le divinyl sulfone (Captique, Hylaform, Prevelle) ou le diépoxy octane (Puragen).29 Cependant, les groupes époxy du BDDE sont neutralisés après avoir réagi avec l'HA, de sorte que seules des traces de BDDE n'ayant pas réagi (<2 parties par million) peuvent être trouvées dans le produit.26 L'hydrogel ha réticulé est un matériau hautement adaptable qui peut conduire à la formation de structures 3D aux propriétés uniques (rhéologie, dégradation, applicabilité).Ces caractéristiques favorisent la distribution aisée du produit et stimulent en même temps la production de composants moléculaires de la matrice extracellulaire.30,31<>
Afin d'augmenter l'hydrophilie du produit, certains fabricants ajoutent d'autres composés, comme le dextran ou le mannitol.Chacun de ces additifs peut devenir un antigène qui stimule la réponse immunitaire.
Actuellement, les préparations HA sont produites à partir de souches spécifiques de Streptococcus par fermentation bactérienne.(Streptococcus equi ou Streptococcus zooepidemicus).Comparé aux préparations d'origine animale utilisées précédemment, il réduit le risque d'immunogénicité, mais il ne peut pas éliminer la contamination des molécules de protéines, des acides nucléiques bactériens et des stabilisants.Ils peuvent devenir des antigènes et stimuler la réponse immunitaire de l'hôte, telle que l'hypersensibilité aux produits HA.Par conséquent, les technologies de production de charges (telles que Restylane) se concentrent sur la réduction de la contamination des produits.32
Selon une autre hypothèse, la réponse immunitaire à l'HA serait causée par une inflammation provoquée par des composants du biofilm bactérien, qui sont transférés dans les tissus lors de l'injection du produit.33,34 Le biofilm est composé de bactéries, de leurs nutriments et de métabolites.Il comprend principalement les principales bactéries non pathogènes qui colonisent la peau ou les muqueuses saines (par exemple, Dermatobacterium acnes, Streptococcus oralis, Staphylococcus epidermidis).Ces La souche a été confirmée par le test de réaction en chaîne par polymérase.33-35
En raison de leurs caractéristiques uniques de croissance lente et de leurs variantes appelées petites colonies, il est souvent difficile d'identifier les agents pathogènes en culture.De plus, leur métabolisme dans le biofilm peut être ralenti, ce qui permet d'éviter les effets des antibiotiques.35,36 De plus, la capacité à former la matrice extracellulaire de polysaccharides extracellulaires (dont HA) est un facteur préventif de la phagocytose.Ces bactéries peuvent rester dormantes pendant de nombreuses années, puis être activées par des facteurs externes et déclencher une réaction.35-37 Les macrophages et les cellules géantes se trouvent généralement à proximité de ces micro-organismes.Ils peuvent être rapidement activés et induire une réponse inflammatoire.38 Certains facteurs, tels que les infections bactériennes par des souches bactériennes dont la composition est similaire à celle des biofilms, peuvent activer des micro-organismes dormants par des mécanismes de mimétisme.L'activation peut être due à des dommages causés par une autre procédure de comblement dermique.38
Il est difficile de faire la distinction entre l'inflammation et l'hypersensibilité retardée causée par les biofilms bactériens.Si une lésion sclérotique rouge apparaît à tout moment après la chirurgie, quelle que soit sa durée, le biofilm doit être suspecté immédiatement.38 Il peut être asymétrique et symétrique, et il peut parfois affecter tous les endroits où l'AH est administré pendant la chirurgie.Même si le résultat de la culture est négatif, un antibiotique à large spectre avec une bonne pénétration dans la peau doit être utilisé.S'il existe des nodules fibreux avec une résistance croissante, il s'agit probablement d'un granulome à corps étranger.
HA peut également stimuler l'inflammation par le mécanisme des superantigènes.Cette réponse ne nécessite pas les stades initiaux de l'inflammation.12,39 Les superantigènes déclenchent 40 % des lymphocytes T initiaux et éventuellement l'activation clonale des NKT.L'activation de ces lymphocytes conduit à une tempête de cytokines, qui se caractérise par la libération de grandes quantités de cytokines pro-inflammatoires, telles que l'IL-1β, l'IL-2, l'IL-6 et le TNF-α40.
La pneumonie sévère, souvent accompagnée d'une insuffisance respiratoire sévère, est un exemple de réponse pathologique au superantigène bactérien (entérotoxine staphylococcique B), qui augmente l'HBPM-HA produit par les fibroblastes dans le tissu pulmonaire.HA stimule la production de chimiokines IL-8 et IP-10, qui jouent un rôle important dans le recrutement de cellules inflammatoires dans les poumons.40,41 Des mécanismes similaires ont été observés au cours de l'asthme, de la maladie pulmonaire obstructive chronique et de la pneumonie.La production accrue de COVID-19.41 LMW-HA entraîne une surstimulation du CD44 et la libération de cytokines et de chimiokines pro-inflammatoires.40 Ce mécanisme peut également être observé dans l'inflammation causée par les composants du biofilm.
Lorsque la technologie de production de charges n'était pas aussi précise en 1999, le risque de réaction retardée après l'injection d'HA a été déterminé à 0,7 %.Après l'introduction de produits de haute pureté, l'incidence de ces événements indésirables a chuté à 0,02 %.3,42,43 Cependant, l'introduction de charges HA qui combinent des chaînes HA hautes et basses a entraîné des pourcentages d'AE plus élevés.44
Les premières données sur de telles réactions sont apparues dans un rapport sur l'utilisation de la NASHA.Il s'agit d'une réaction d'érythème et d'œdème, avec une infiltration et un œdème dans la zone environnante pouvant durer jusqu'à 15 jours.Cette réaction a été observée chez 1 patient sur 1400.3 D'autres auteurs ont rapporté des nodules inflammatoires de plus longue durée, survenant chez 0,8 % des patients.45 Ils ont mis l'accent sur l'étiologie liée à la contamination protéique causée par la fermentation bactérienne.Selon la littérature, la fréquence des effets indésirables est de 0,15 à 0,42 %.3,6,43
Dans le cas de l'application de la norme de temps, il existe de nombreuses tentatives de classification des effets indésirables de l'AH.46
Bitterman-Deutsch et al.ont classé les causes des effets indésirables et des complications après chirurgie avec des préparations à base d'acide hyaluronique.Ils comprennent
Le groupe d'experts a tenté de définir la réponse à l'acide hyaluronique en fonction du moment d'apparition après la chirurgie : "précoce" (<14 jours), "tardive" (>14 jours à 1 an) ou "retardée" (>1 an).47-49 D'autres auteurs ont divisé la réponse en réponse précoce (jusqu'à une semaine), intermédiaire (durée : une semaine à un mois) et tardive (plus d'un mois).50 Actuellement, les réponses tardives et retardées sont considérées comme une seule entité, appelée réponse inflammatoire retardée (DIR), car leurs causes ne sont généralement pas clairement définies et les traitements ne sont pas liés à la cause.42 La classification de ces réactions peut être proposée à partir de la littérature (Figure 3).
Un œdème transitoire au site d'injection immédiatement après la chirurgie peut être dû au mécanisme de libération d'histamine chez les patients sujets aux réactions allergiques de type 1, en particulier ceux ayant des antécédents de maladies de la peau.51 Ce n'est que quelques minutes après l'administration que les mastocytes sont endommagés mécaniquement et libèrent des médiateurs pro-inflammatoires provoquant un œdème tissulaire et la formation de masses de vent.Si une réponse impliquant des mastocytes se produit, un traitement antihistaminique est généralement suffisant.51
Plus les dommages cutanés causés par la chirurgie esthétique sont importants, plus l'œdème est important, pouvant même évoluer jusqu'à 10 à 50 %.52 Selon les journaux de patients multicentriques randomisés en double aveugle, la fréquence des œdèmes après l'injection de Restylane est estimée à 87 % de l'étude 52,53
Les zones du visage qui semblent particulièrement sujettes aux œdèmes sont les lèvres, les zones périorbitaires et les joues.52 Afin de réduire le risque, il est recommandé d'éviter l'utilisation de grandes quantités de produits de comblement, l'anesthésie par infiltration, le massage actif et les préparations fortement hygroscopiques.Additifs (mannitol, dextran).52
Un œdème au site d'injection d'une durée de plusieurs minutes à 2-3 jours peut être causé par l'hygroscopicité de l'AH.Cette réaction est généralement observée dans la région périlippale et périorbitaire.49,54 ne doit pas être confondu avec un œdème causé par un mécanisme très rare de réaction allergique immédiate (œdème de Quincke).49
Après l'injection de Restylane (NASHA) dans la lèvre supérieure, un cas d'hypersensibilité à l'œdème de Quincke a été décrit.Cependant, le patient a également pris de la lidocaïne à 2 %, ce qui peut également déclencher des réactions d'hypersensibilité de type I.L'administration systémique de corticostéroïdes a fait disparaître l'œdème en 4 jours.32
La réaction évoluant rapidement peut être due à une hypersensibilité à la contamination par les résidus protéiques des bactéries synthétisant l'HA.L'interaction entre le HA injecté et les mastocytes restants dans le tissu est un autre mécanisme pour clarifier le phénomène de réponse immédiate.Le récepteur CD44 à la surface des mastocytes est le récepteur de l'HA, et cette interaction peut être importante pour leur migration.32,55
Le traitement comprend l'administration immédiate d'antihistaminiques, de GCS systémiques ou d'épinéphrine.46
Le premier rapport, publié par Turkmani et al., décrivait des femmes âgées de 22 à 65 ans qui avaient subi une chirurgie HA produite par différentes sociétés.39 Les lésions cutanées se manifestent par un érythème et un œdème douloureux au site d'injection du produit de comblement sur le visage.Dans tous les cas, la réponse commence 3 à 5 jours après un syndrome grippal (fièvre, maux de tête, mal de gorge, toux et fatigue).De plus, tous les patients avaient reçu une administration d'HA (2 à 6 fois) dans les 4 ans précédant l'apparition des symptômes sur différentes parties du visage.39
La présentation clinique de la réaction décrite (érythème et œdème ou éruption de type urticaire avec manifestations systémiques) est similaire à la réaction de type III - une pseudo-maladie sérique.Malheureusement, aucun rapport dans la littérature ne confirme cette hypothèse.Un rapport de cas décrit un patient présentant une lésion ressemblant à une éruption cutanée au cours du syndrome de Sweet, qui est un signe pathologique qui apparaît 24 à 48 heures après le site d'administration de l'HA.56
Certains auteurs pensent que le mécanisme de la réaction est dû à une hypersensibilité de type IV.L'injection précédente d'HA a stimulé la formation de lymphocytes mémoire, et l'administration subséquente de la préparation a rapidement déclenché une réponse des cellules CD4+ et des macrophages.39
Le patient a reçu de la prednisolone orale 20-30 mg ou de la méthylprednisolone 16-24 mg par jour pendant 5 jours.Ensuite, la dose a été réduite pendant 5 jours supplémentaires.Après 2 semaines, les symptômes des 10 patients qui ont reçu des stéroïdes oraux ont complètement disparu.Les quatre autres patients ont continué à avoir un léger œdème.L'hyaluronidase est utilisée pendant un mois après le début des symptômes.39
Selon la littérature, de nombreuses complications tardives peuvent survenir après injection d'acide hyaluronique.Cependant, chaque auteur les a classés en fonction de l'expérience clinique.Un terme ou une classification unifiée n'a pas été développé pour décrire ces effets indésirables.Le terme gonflement retardé intermittent continu (PIDS) a été défini par des dermatologues brésiliens en 2017. 57 Beleznay et al.ont introduit un autre terme pour décrire cette pathologie en 2015 : nodule d'apparition retardée 15,58 et Snozzi et al. : syndrome de réponse inflammatoire avancée (LI).58 En 2020, un autre terme a été proposé : Retarded Inflammation Reaction (DIR).48
Chung et al.a souligné que la DIR comprend quatre types de réactions : 1) réaction DTH (correctement appelée : réaction d'hypersensibilité retardée de type IV) ;2) réaction de granulome à corps étranger ;3) biofilm ;4) infection atypique.La réaction DTH est une inflammation immunitaire cellulaire retardée, qui est une réponse aux allergènes.59
Selon différentes sources, on peut dire que la fréquence de cette réaction est variable.A récemment publié un article rédigé par des chercheurs israéliens.Ils ont évalué le nombre d'événements indésirables sous forme de DIR sur la base du questionnaire.Le questionnaire a été rempli par 334 médecins ayant administré des injections d'HA.Les résultats ont montré que près de la moitié des personnes n'avaient pas reçu de diagnostic de DIR et 11,4 % ont répondu qu'elles avaient observé cette réaction plus de 5 fois.48 Dans le test d'enregistrement pour évaluer la sécurité, les réactions déclenchées par les produits fabriqués par Allergan ont été bien documentées.Après avoir pris Juvederm Voluma® pendant 24 mois, environ 1 % des 103 patients suivis ont rapporté des réactions similaires.60 Au cours d'un examen rétrospectif de 68 mois portant sur 4 702 procédures, un modèle de réponse similaire a été observé chez 0,5 % des patients.Juvederm Voluma® a été utilisé chez 2342 patients.15 Un pourcentage plus élevé a été observé lorsque les produits Juvederm Volbella® ont été utilisés dans le sillon lacrymal et la zone des lèvres.Après 8 semaines en moyenne, 4,25 % (n=17) ont eu des récidives qui ont duré jusqu'à 11 mois (3,17 épisodes en moyenne).42 La dernière analyse de plus d'un millier de patients subissant un traitement Vycross pour un suivi de 2 ans avec des produits de comblement a montré que l'incidence des nodules retardés était de 1 %.57 La fréquence des réponses de Chung et al. au rapport est très critique.Selon les calculs des études prospectives, l'incidence de la réponse inflammatoire retardée était de 1,1 % par an, alors que dans les études rétrospectives, elle était inférieure à 1 % pendant la période de 1 à 5,5 ans.Tous les cas rapportés ne sont pas réellement DIR car il n'y a pas de définition précise.59
La réponse inflammatoire retardée (DIR) secondaire à l'administration de produit de comblement tissulaire se produit au moins 2 à 4 semaines ou plus tard après l'injection de HA.42 Les manifestations cliniques se présentent sous la forme d'épisodes récurrents d'œdème solide local, accompagnés d'érythème et de sensibilité, ou de nodules sous-cutanés au site d'injection de l'HA.42,48 Les nodules peuvent être chauds au toucher et la peau environnante peut être violette ou brune.La plupart des patients ont des réactions dans toutes les parties en même temps.Dans le cas d'avoir utilisé HA auparavant, quel que soit le type de produit de comblement ou le nombre d'injections, c'est un facteur important qui reflète les manifestations cliniques.15,39 Les lésions cutanées sont plus fréquentes chez les personnes qui ont déjà injecté de grandes quantités d'AH.43 De plus, l'œdème qui l'accompagne est le plus évident après le réveil et il s'améliore légèrement tout au long de la journée.42,44,57 Certains patients (~40 %) présentent des manifestations systémiques concomitantes de type grippal.15
Ces réactions peuvent être liées à la contamination de l'ADN, des protéines et de l'endotoxine bactérienne, même si la concentration est bien inférieure à celle de l'HA.15 Cependant, l'HBPM-HA peut également être présent chez des individus génétiquement prédisposés directement ou par l'intermédiaire de molécules infectieuses apparentées (biofilms).15,44 Cependant, l'apparition de nodules inflammatoires à une certaine distance du site d'injection, la résistance de la maladie au traitement antibiotique au long cours et l'exclusion des pathogènes infectieux (culture et test PCR) font suspecter le rôle des biofilms .De plus, l'efficacité du traitement à la hyaluronidase et la dépendance à la dose d'HA indiquent le mécanisme de l'hypersensibilité retardée.42,44
Une réponse due à une infection ou à une blessure peut entraîner une augmentation de l'interféron sérique, ce qui peut exacerber une inflammation préexistante.15,57,61 De plus, LMW-HA stimule les récepteurs CD44 ou TLR4 à la surface des macrophages et des cellules dendritiques.Il les active et délivre des signaux de costimulation aux lymphocytes T.15,19,24 Les nodules inflammatoires associés au DIR surviennent dans les 3 à 5 mois après l'injection de HMW-HA (aux propriétés anti-inflammatoires), qui se décomposent ensuite et se transforment en LMW- aux propriétés pro-inflammatoires HA.15
Le début de la réaction est le plus souvent déclenché par un autre processus infectieux (sinusite, infection des voies urinaires, infection respiratoire, infection dentaire), une blessure au visage et une chirurgie dentaire.57 Cette réaction a également été causée par la vaccination et est réapparue en raison de saignements menstruels.15, 57 Chaque épisode peut être causé par des déclencheurs infectieux.
Certains auteurs ont également décrit la prédisposition génétique des individus avec les sous-types suivants à répondre : HLA B*08 ou DRB1*03.4 (risque multiplié par quatre).13,62
Les lésions liées au DIR sont caractérisées par des nodules inflammatoires.Ils doivent être distingués des nodules, des abcès (ramollissement, fluctuations) et des réactions granulomateuses (nodules inflammatoires durs) provoqués par les biofilms.58
Chung et al.proposent d'utiliser les produits HA pour les tests cutanés avant la procédure prévue, bien que le temps nécessaire pour interpréter les résultats des tests puisse même être de 3 à 4 semaines.59 Ils recommandent spécifiquement de tels tests chez les personnes qui ont eu des événements indésirables.J'ai déjà remarqué.Si le test est positif, le patient ne doit pas être traité à nouveau avec le même produit de comblement HA.Cependant, il peut ne pas éliminer toutes les réactions car elles sont généralement causées par des déclencheurs, tels que des infections concomitantes qui peuvent survenir à tout moment.59
Heure de publication : 28 septembre 2021