La douleur neuropathique postopératoire est un problème courant, même si le patient est dans les meilleures conditions.Comme d'autres types de douleur par lésion nerveuse, la douleur neuropathique après une intervention chirurgicale est difficile à traiter et repose généralement sur des analgésiques adjuvants, tels que des antidépresseurs et des anticonvulsivants, et des bloqueurs nerveux.J'ai développé un traitement utilisant de l'acide hyaluronique réticulé disponible dans le commerce (Restylane et Juvéderm), qui procure un soulagement significatif et durable sans effets secondaires.
L'acide hyaluronique réticulé a été utilisé pour la première fois pour traiter la douleur neuropathique lors de la réunion annuelle 2015 de l'American Academy of Pain Medicine à National Harbor, Maryland.1 Dans un examen rétrospectif des dossiers de 34 mois, 15 patients souffrant de douleurs neuropathiques (7 femmes, 8 hommes) et 22 syndromes douloureux ont été étudiés.L'âge moyen des patients était de 51 ans et la durée moyenne de la douleur était de 66 mois.Le score de douleur moyen sur l'échelle visuelle analogique (EVA) avant traitement était de 7,5 points (sur 10).Après traitement, l'EVA chute à 10 points (sur 1,5) et la durée moyenne de rémission est de 7,7 mois.
Depuis que j'ai présenté mon travail original, j'ai traité 75 patients souffrant de syndromes douloureux similaires (névralgie post-herpétique, syndrome du canal carpien et du canal tarsien, acouphène paralytique de Bell, maux de tête, etc.).En raison du mécanisme d'action possible au travail, j'ai désigné ce traitement comme une analgésie de la matrice neurale réticulée (XL-NMA).2 Je fournis un rapport de cas d'un patient souffrant de douleurs persistantes au cou et à la main après une chirurgie de la colonne cervicale.
L'acide hyaluronique (HA) est un protéoglycane, un polysaccharide anionique linéaire 3 composé d'unités répétitives d'acide glucuronique et de N-acétylglucosamine.Il est naturellement présent dans la matrice extracellulaire (MEC) (56 %) de la peau, 4 du tissu conjonctif, du tissu épithélial et du tissu nerveux.4,5 Dans les tissus sains, son poids moléculaire est de 5 à 10 millions de daltons (Da)4.
L'HA réticulé est un cosmétique commercial approuvé par la FDA.Il est vendu sous les marques Juvéderm6 (fabriqué par Allergan, teneur en HA 22-26 mg/mL, poids moléculaire 2,5 millions de daltons)6 et Restylane7 (fabriqué par Galderma), et la teneur en HA est de 20 mg/ millilitres, le poids moléculaire est 1 million de daltons.8 Bien que la forme naturelle non réticulée de HA soit un liquide et soit métabolisée en une journée, les réticulations moléculaires de HA combinent ses chaînes polymères individuelles et forment un hydrogel viscoélastique, donc sa durée de vie (6 à 12 mois) et sa capacité d'absorption d'humidité peut absorber 1 000 fois son poids en eau.5
Un homme de 60 ans est venu dans notre cabinet en avril 2016. Après avoir subi une décompression cervicale postérieure C3-C4 et C4-C5, une fusion postérieure, une autotransplantation locale et une fixation interne segmentaire postérieure, le cou a continué et des douleurs bilatérales à la main.Vis de qualité en C3, C4 et C5.Sa blessure au cou s'est produite en avril 2015, lorsqu'il est tombé en arrière au travail lorsqu'il s'est cogné le cou avec la tête et a senti son cou battre.
Après l'opération, sa douleur et son engourdissement sont devenus de plus en plus graves, et il y avait une sensation de brûlure intense et continue dans le dos de ses mains et de son cou (Figure 1).Pendant la flexion de son cou, de graves décharges électriques ont rayonné de son cou et de sa colonne vertébrale jusqu'à ses membres supérieurs et inférieurs.En position couchée sur le côté droit, l'engourdissement des mains est le plus sévère.
Après avoir effectué des tests de myélographie et de radiographie (CR) par tomodensitométrie (CT), des lésions segmentaires cervicales ont été trouvées en C5-C6 et C6-C7, ce qui soutiendra la douleur continue dans les mains et la nature mécanique occasionnelle de la flexion du cou Douleur (c'est-à-dire, états neuropathiques et rachidiens douloureux secondaires et radiculopathie aiguë C6-C7).
Des lésions spécifiques affectent les racines nerveuses bilatérales et les segments de la moelle épinière associés à l'avant, notamment :
Le chirurgien de la colonne vertébrale a accepté la consultation, mais a estimé qu'il n'y avait rien à offrir pour une autre opération.
Fin avril 2016, la main droite du patient a reçu un traitement au Restylane (0,15 mL).L'injection est réalisée en plaçant un orifice avec une aiguille de calibre 20, puis en insérant une microcanule de calibre 27 (DermaSculpt) avec une pointe émoussée.À titre de comparaison, la main gauche a été traitée avec un mélange de lidocaïne pure à 2 % (2 mL) et de bupivacaïne pure à 0,25 % (4 mL).La dose par site est de 1,0 à 1,5 ml.(Pour obtenir des instructions détaillées sur ce processus, consultez l'encadré.) 9
Avec quelques modifications, la méthode d'injection est similaire au bloc nerveux conventionnel au niveau du poignet du nerf médian (MN), du nerf ulnaire (UN) et du nerf radial superficiel (SRN) au niveau anatomique.Tabatière-la zone triangulaire de la main formée entre le pouce et le majeur.Vingt-quatre heures après l'opération, le patient a constaté un engourdissement continu dans les paumes des quatrième et cinquième doigts de la main droite mais aucune douleur.La plupart des engourdissements dans les premier, deuxième et troisième doigts ont disparu, mais il y avait toujours de la douleur au bout des doigts.Score de douleur, 4 à 5).La sensation de brûlure sur le dos de la main a complètement disparu.Dans l'ensemble, il a ressenti une amélioration de 75 %.
A 4 mois, le patient a remarqué que la douleur dans sa main droite était encore améliorée de 75% à 85%, et l'engourdissement latéral des doigts 1 et 2 était tolérable.Il n'y a pas de réactions ou d'effets indésirables.Remarque : Tout soulagement de l'anesthésie locale dans la main gauche a été résolu 1 semaine après l'opération, et sa douleur est revenue au niveau de base de cette main.Fait intéressant, le patient a remarqué que bien que la douleur brûlante et l'engourdissement sur le dessus de la main gauche après l'injection de l'anesthésique local aient diminué, ils ont été remplacés par un engourdissement très désagréable et gênant.
Comme mentionné précédemment, le patient a rapporté qu'après avoir reçu XL-NMA, la douleur neuropathique dans la main droite s'était considérablement améliorée.Le patient a de nouveau consulté fin août 2016, lorsqu'il a signalé que l'amélioration avait commencé à diminuer à la fin juillet 2016. Il a proposé une intervention XL-NMA améliorée pour la main droite, ainsi qu'un traitement XL-NMA pour la main gauche et les cervicales. -zone brachiale-bilatérale, épaule proximale, zone C4 et niveau C5-C6.
Le patient a consulté à nouveau à la mi-octobre 2016. Il a rapporté qu'après l'intervention en août 2016, sa douleur brûlante dans toutes les zones douloureuses était maintenue et complètement soulagée.Ses principales plaintes sont une douleur sourde/sévère à la surface de la paume et du dos de la main (différentes sensations de douleur - certaines sont vives et d'autres sourdes, selon les fibres nerveuses impliquées) et une oppression autour du poignet.La tension était due à des dommages aux racines nerveuses de sa colonne cervicale, qui impliquaient les fibres qui forment les 3 nerfs principaux (SRN, MN et UN) de la main.
Le patient a remarqué une augmentation de 50 % de l'amplitude de mouvement de rotation de la colonne cervicale (ROM) et une réduction de 50 % des douleurs cervicales et du bras dans la zone proximale de l'épaule C5-C6 et C4.Il a proposé une augmentation XL-NMA des MN et SRN bilatéraux - l'ONU et la région cou-brachiale sont restées améliorées sans traitement.
Le tableau 1 résume le mécanisme d'action multifactoriel proposé.Ils sont classés en fonction de leur proximité avec l'anti-nociception variable dans le temps - de l'effet le plus direct dans les 10 premières minutes après l'injection au soulagement durable et prolongé observé dans certains cas un an ou plus.
Le CL-HA agit comme une barrière physique protectrice, formant un compartiment, atténuant l'activation des activités spontanées dans les afférences de la fibre C et du faisceau Remak, ainsi que toute éphapase nociceptive anormale.10 En raison de la nature polyanionique du CL-HA, ses grosses molécules (500 MDA à 100 Gda) peuvent complètement dépolariser le potentiel d'action en raison de l'ampleur de sa charge négative et empêcher toute transmission de signal.La correction des mésappariements LMW/HMW conduit à une inflammation de la zone de régulation de la protéine gène 6 stimulée par le TNFα.Cela stabilise et restaure le trouble de diaphonie neurale immunitaire au niveau de la matrice neurale extracellulaire et prévient fondamentalement les facteurs qui sont censés causer la douleur chronique.11-14
Essentiellement, après une lésion ou une lésion de la matrice neurale extracellulaire (ECNM), il y aura une phase aiguë initiale d'inflammation clinique évidente, accompagnée d'un gonflement des tissus et de l'activation des nocicepteurs des fibres Aδ et C.Cependant, une fois que cette condition devient chronique, l'inflammation des tissus et la diaphonie des nerfs immunitaires deviendront persistantes mais subcliniques.La chronicisation se produira par la rentrée et une boucle de rétroaction positive, maintenant et maintenant ainsi l'état pro-inflammatoire, pré-douleur, et empêchant l'entrée dans la phase de guérison et de récupération (tableau 2).En raison de l'incompatibilité LMW/HMW-HA, il peut être auto-entretenu, ce qui peut être le résultat d'aberrations génétiques CD44/CD168 (RHAMM).
À ce moment, l'injection de CL-HA peut corriger l'inadéquation LMW / HMW-HA et provoquer une interruption circulatoire, permettant à l'interleukine (IL) -1β et au TNFα d'induire TSG-6 pour réguler l'inflammation, en régulant et en régulant à la baisse LMW- HA et CD44.Cela permet ensuite une progression normale vers la phase anti-inflammatoire et analgésique ECNM, car CD44 et RHAMM (CD168) sont désormais capables d'interagir correctement avec HMW-HA.Pour comprendre ce mécanisme, voir le tableau 2, qui illustre la cascade de cytokines et la neuroimmunologie associées aux lésions de l'ECNM.
En résumé, le CL-HA peut être considéré comme une forme Dalton super-géante de HA.Par conséquent, il a amélioré et maintenu à plusieurs reprises les fonctions standard de biologie moléculaire de récupération et de guérison du HMW-HA, notamment :
Lors de la discussion de ce rapport de cas avec mes collègues, on m'a souvent demandé : "Mais comment l'effet change-t-il dans le traitement périphérique loin de la lésion du cou ?"Dans ce cas, les lésions connues de chaque CR et CT myélographie Reconnaissance au niveau des segments médullaires C5-C6 et C6-C7 (racines nerveuses C6 et C7, respectivement).Ces lésions endommagent la racine nerveuse et la partie antérieure de la moelle épinière, elles font donc partie intégrante de la source connue de la racine nerveuse radiale et de la moelle épinière (c'est-à-dire C5, C6, C7, C8, T1).Et, bien sûr, ils supporteront la douleur brûlante constante sur le dos des mains.Cependant, afin de mieux comprendre cela, le concept d'entrant entrant doit être pris en compte.16
La névralgie afférente est simplement, "... Malgré une réduction ou une insensibilité aux stimuli nocifs externes (hypoalgésie ou analgésie) à la partie du corps, une douleur spontanée sévère dans la partie distale du corps de la blessure."16 Il peut être causé par tout dommage au système nerveux, à la fois central et périphérique, y compris le cerveau, la moelle épinière et les nerfs périphériques.On pense que le nerf afférent est dû à la perte d'informations de la périphérie vers le cerveau.Plus précisément, il y a une interruption des informations sensorielles afférentes qui atteignent le cortex par le tractus spinothalamique.Le domaine de ce faisceau comprend la transmission de la douleur ou de l'influx nociceptif concentré au thalamus.Bien que le mécanisme précis soit encore mal compris, le modèle est très adapté à la situation actuelle (c'est-à-dire que ces racines nerveuses et ces segments de moelle épinière ne sont pas complètement afférents au nerf radial).
Par conséquent, en l'appliquant à la douleur brûlante sur le dos de la main du patient, selon le mécanisme 3 du tableau 1, une blessure doit se produire pour initier l'état pro-inflammatoire et pré-nocif de la cascade de cytokines (tableau 2).Cela proviendra de dommages physiques aux racines nerveuses et aux segments de la moelle épinière affectés.Cependant, étant donné que l'ECNM est une entité neuro-immune continue et diffuse qui entoure toutes les structures neurales (c'est-à-dire qu'il s'agit d'un tout), les neurones sensoriels affectés des racines nerveuses C6 et C7 et des segments de la moelle épinière affectés sont continus et le contact des membres et le contact neuro-immunitaire sur le dos des deux mains.
Par conséquent, les dommages à distance sont essentiellement le résultat de l'effet étrange de l'ECNM proximal à distance.15 Cela amènera CD44, CD168 (RHAMM) à détecter HATΔ et à libérer des cytokines inflammatoires IL-1β, IL-6 et TNFα, qui activent et maintiennent l'activation des fibres C distales et des nocicepteurs Aδ le cas échéant (tableau 2, #3) .Avec les dommages de l'ECNM autour du SRN distal, XL-NMA peut maintenant être utilisé avec succès pour une intervention in situ afin d'obtenir une correction de l'inadéquation CL-HA LMW/HMW-HA et une régulation de l'inflammation ICAM-1 (CD54) (Tableau 2, # 3- Cycle #5).
Néanmoins, il est en effet gratifiant d'obtenir de manière fiable un soulagement durable des symptômes graves et tenaces grâce à des traitements sûrs et relativement peu invasifs.La technique est généralement facile à réaliser, et l'aspect le plus difficile peut être d'identifier les nerfs sensoriels, les réseaux neuronaux et le substrat à injecter autour de la cible.Cependant, avec la standardisation de la technologie basée sur des manifestations cliniques communes, ce n'est pas difficile.
Heure de publication : 12 août 2021